Brustkrebs
Brustkrebs (Synonym: Mammakarzinom) ist ein von den (Epithel-)Zellen der Drüsenläppchen oder der Milchgänge ausgehender bösartiger Tumor.
Von den Malignomen der Frau entfallen ca. 25% auf das Mammakarzinom, es ist damit die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Sie betrifft jede 8. bis 10. Frau im Laufe ihres Lebens. Die Wahrscheinlichkeit an Brustkrebs zu erkranken steigt mit zunehmendem Alter, es sind jedoch zunehmend auch junge Frauen betroffen. Pro Jahr treten ca. 110 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen auf, das sind in Deutschland etwa 47.000 Fälle.
Bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr ist Brustkrebs die häufigste Todesursache in der westlichen Welt. Insgesamt sterben jährlich ca. 19.000 Frauen an Brustkrebs (Quelle: Robert-Koch-Institut).
Auch bei Männern kann Brustkrebs auftreten; hier ist die Erkrankung jedoch sehr selten.
Früherkennung (Screening)
Die regelmäßige Selbstuntersuchung ist wichtig - 80% der Mammakarzinome werden durch die Frauen selbst erkannt. Die Untersuchung durch einen Arzt ist Bestandteil der gesetzlichen Krebs-Frühuntersuchungsprogrammes ab dem 30. Lebensjahr.
Die Untersuchung sollte nach der Regelblutung erfolgen, da die Brüste vorher gespannter und druckempfindlicher sind.
Außerdem können durch hormonell bedingte Wassereinlagerungen fälschlicherweise Knoten vorgetäuscht werden.
Die Untersuchung setzt sich aus zwei Teilen zusammen:
- das Betrachten der Brust ('''Inspektion'''). Das sollte mit herabhängenden und mit erhobenen Armen erfolgen. Warnzeichen sind:
- Veränderungen der Haut und Mamillen (Brustwarzen): Vorwölbungen, Einziehungen, "Orangenhaut" (derbe Haut durch Wassereinlagerung), Entzündung der Brustwarzen und Warzenhöfe.
- Zeichen der Entzündung (Rötung, Erwärmung, Schwellung, Schmerz)
- Abstasten der Brust ('''Palpation'''). Die Palpation wird im Sitzen und im Liegen durchgeführt. Dabei geht man systematisch vor: jeder Quadrant wird von außen nach innen abgetastet. Durch leichten Druck auf die Brust wird geprüft, ob Sekret oder Blut aus der Brustwarze austritt. Zu jeder Untersuchung der Brust gehört auch das Tasten nach vergrößerten Lymphknoten in der Achselhöhle und unterhalb des Schlüsselbeins. Getastete verdächtige Knoten müssen ausnahmslos durch Sonographie (Ultraschall) und Mammographie (Röntgen der Brust) abgeklärt werden.
Die hohe Wertigkeit der Selbstuntersuchung bei der Krebsdiagnose ist in mehreren Screening-Studien deutlich nachgewiesen.
Die Mammographie ist als apparative Untersuchung ein weiter wichtiger Bestandteil des Screenings.
Indikationen sind:
- verdächtige Veränderungen bei der Untersuchung (Inspektion/Palpation)
- "Mammografie-Screening" im engeren Sinn: bei Frauen ohne Risikofaktoren zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr routinemäßig in 2-jährigen Abständen
- bei Frauen mit Risikofaktoren (Brustkrebs in der Vergangenheit, Brustkrebs bei engen Verwandten): jährliche Mammographie, evtl. schon ab dem 30. Lebensjahr
Die Untersuchung der Brust und die Mammographie (im Rahmen ihrer Indikationen) sollten kombiniert werden, da es Tumoren gibt, die in einer der Untersuchungen nicht auffallen, durch die ergänzende Untersuchung jedoch erkannt werden können. So sind 10-15% der Karzinome nicht in der Mammographie sichtbar, können aber bei der Untersuchung eventuell getastet werden.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Ätiologie (Ursache) des Mammakarzinoms ist nicht bekannt.
Genetische Faktoren scheinen ebenso eine Ursache zu spielen wie äußere Einflüsse (Lebensgewohnheiten, Ernährung usw.).
Die Mutation der Tumorsuppressorgene BRCA-1 auf Chromosom 17q und BRCA-2 auf Chromosom 13q geht mit einem erhöhtem Erkrankungs-Risiko einher. Bei 80% der familiär vererbten Erkrankungen finden sich Mutationen von BRCA-1. Mutationen dieses Gens gehen zusätzlich mit einem erhöhtem Risiko eines Ovarialkarzinoms einher. Eine geringere Rolle scheinen jüngeren Daten zufolge auch Mutationen des ATM-Gens (verantwortlich für die Ataxia teleangiectasia) zu spielen.
Das Risiko bei der Einnahme der Antibabypille ist nicht vollständig geklärt, allerdings zeigt die ''Nurses Health Study'' und andere große prospektive und retrospektive Studien eine moderate Erhöhung des Risikos bei einer Einnahme von mehr als fünf Jahren (relatives Risiko von 1,2 bis 1,4).
Geographische Unterschiede sind möglicherweise durch Lebensgewohnheiten (Ernährung u.a.) bedingt, da sich das Risiko
von Migranten nach wenigen Generationen dem der Heimatbevölkerung angeglichen hat.
Mammographie-Untersuchungen führen zu keiner signifikanten Risiko-Steigerung.
Symptome
Ein Arztbesuch ist dringend zu empfehlen, wenn man folgende Symptome bemerkt:
- neu aufgetretener, unscharf begrenzter Knoten
- Verhärtungen oder derbe Stelle der Brust
- neu aufgetretene Größen- und Umrissveränderungen der Brüste (Seitenvergleich!)
- ein unterschiedliches Verhalten der Brüste beim Heben der Arme, das für Sie neu ist
- Vorwölbung oder Verdickung einer Brust
- eine plötzlich auftretende, nicht mehr abklingende Rötung einer Brust
- Hauteinziehungen oder Apfelsinenhaut (verdickte Haut mit eingezogenen Stellen)
- Einziehung oder Hautveränderungen der Brustwarze
- Absonderungen aus der Brustwarze
- Knoten in der Achselhöhle
- Ekzemartige Veränderung der Brustwarze mit blutiger Sekretion
- Leistungsknick
- Knochenschmerzen
Diagnose
Wenn man Veränderungen in Ihrer Brust bemerkt schlägt der Arzt (ja nach Alter) eine Mammasonographie d.h. eine Ultraschalluntersuchung der Brust oder eine Mammographie vor.
Die Sonographie wird vor allem bei jüngeren Frauen angewand, da bei ihnen der Anteil an Drüsengewebe höher ist. Bei älteren Frauen steigt die Zunahme des Fettgewebes und die Ultraschalldarstellung wird ungenau. Daher wird hier eine Mammographie vorgenommen.Dies ist eine spezielle Röntgenuntersuchung der Brust, die auch Tumore aufdecken kann, die zu klein zum Ertasten sind.
Wenn Sie einen Knoten in Ihrer Brust haben, muß Ihr Arzt bei Ihnen möglicherweise eine kleine Gewebeprobe entnehmen und unter dem Mikroskop auf Krebszellen untersuchen. Dieser Vorgang wird Biopsie genannt. Manchmal wird diese Biopsie (siehe Bild) auch durchgeführt, indem eine Nadel in das entsprechende Brustgewebe eingeführt und etwas Gewebe ausgestanzt wird. Falls diese Biopsie zeigt, daß Krebs vorliegt, müssen unbedingt bestimmte Tests (man nennt sie Östrogen- und Progesteronrezeptorentest) an den Krebszellen durchgeführt werden.
Stadieneinteilung
Die Stadieneinteilung des Mammakarzinoms erfolgt wie bei anderen Tumoren nach der TNM-Klassifikation.
Das geschieht auf der Grundlage der bildgebenden Verfahren und der entnommenen Proben / Lymphknoten / des OP-Präparates.
Für den Brustkrebs sieht die Einteilung folgendermaßen aus:
- T (Tumorgröße)
- T0: kein Tumor nachweisbar
- TiS: Carcinoma in Situ, nicht invasiv und kleiner als 0,1 cm
- T1: Der Tumor ist nicht größer als 2 cm
- T1a: 0,1 bis 0,5 cm
- T1b: 0,5 bis 1 cm
- T1c: 1 bis 2 cm
- T2: Tumor mit einem Durchmesser von 2 bis 5 cm
- T3: Der Tumor ist größer als 5 cm
- T4: Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut
- 'N (Nodes'' = Befallene Lymphknoten)'''
- N0: keine befallenen Lymphknoten
- N1: Metastasen in 1-3 Lymphknoten der Achsel
- N2: Metastasen in 4-9 Lymphknoten der Achsel
- N3: Metastasen in mehr als 10 Lymphknoten der Achsel oder unter/über dem Schlüsselbein
- M (Fern-Metastasen)
- M0: keine Metastasierung in andere Organe
- M1: Fern-Metastasen vorhanden, meist in Knochen, Lunge, Leber oder Gehirn
Therapie
Bei ca. 70-80% der Patientinnen ist eine brusterhaltende Therapie möglich, bei der der Tumor mit einem Sicherheitsabstand unter Belassung des übrigen Brustdrüsenkörpers entfernt wird. Anschließend wird die gesamte Brust bestrahlt.
Ist eine brusterhaltende Therapie nicht möglich (Tumor im Verhältnis zur Brust sehr groß, mehrere Knoten, Patientenwunsch), wird der gesamte Brustdrüsenkörper entfernt (Mastektomie, d.h. Brustamputation). Dann kann auf eine anschliessende Bestrahlung verzichtet werden.
Für die Weiterbehandlung und zur Beurteilung der Prognose werden auf der betroffenen Seite zumeist die Achsel-Lymphknoten entfernt und untersucht. Um hierbei unnötige Lymphknoten-Entfernungen zu vermeiden, kann - sofern der Tumor eine bestimmte Größe nicht überschreitet - auch zunächst nur ein einzelner (sog. Sentinel-oder Wächterlymphknoten) entfernt und untersucht werden. Dazu wird um den Tumor herum Farbstoff oder ein Radionuklid injiziert und so der Lymphabfluss und damit auch die erste Lymphknotenstation dargestellt. So kann gezielt diese erste Station des Lymphabflusses aus dem Tumor entfernt werden.Sollte diese von Krebszellen befallen sein, werden erst dann die übrigen Lymphknoten entfernt.
Gegenwärtig ist bei über 90% aller Patientinnen eine Chemotherapie notwendig. Dabei handelt es sich heute oft um eine Behandlung mit 'FEC oder TEC''. Die Behandlung wird in mehreren Zyklen durchgeführt.
Bei hormonpositiven Tumoren erfolgt zusätzlich eine Antihormon-Behandlung mit Tamoxifen oder Arimidex. Wegen der hohen Kosten von Arimidex (30-mal höher teuerer) und der deutlich kürzeren klinischen Erfahrung mit diesem Medikament ist gegenwärtig Tamoxifen der Goldstandard. Neuesten Studien zu Folge scheint Arimidex etwas bessere Ergebnisse zu zeigen in Hinblick auf das krankheitsfreie Überleben bei jedoch leicht erhöhten Nebenwirkungen (Osteoporose mit der Folge von Knochenbrüchen). Eine gleichzeitige Behandlung mit beiden Mitteln ist nicht sinnvoll.
Leider treten häufig ''Rezidive (gleiche Brust) oder Metastasen'' auf. Während Rezidive gut therapierbar sind, kommt es bei Metastasen gewöhnlich zu keiner Heilung. Dabei haben Lungen- und Lebermetastasen eine deutlich schlechtere Prognose als Knochen- und Hautmetastasen.
Für eine einheitliche Qualität bei der (Nach-)Therapie bieten die gesetzlichen Krankenkassen seit 2003 Disease-Management-Programme (DMP) an. Die teilnehmenden Ärzte orientieren sich bei der Therapie an den jeweils aktuellen Leitlinien zur Behandlung und Nachsorge des Brustkrebses. Eine Teilnahme ist bei allen Ärzten möglich, die sich diesen qualitätssichernden Programmen angeschlossen haben. Informationen über teilnehmende Ärzte und/oder angeschlossene Krankenhäuser sind bei jeder gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten. Für die Patientinnen bedeutet die Teilnahme an diesem Programm eine Einschränkung der freien Arztwahl.
Prognose
Etablierte Prognosefaktoren sind die sog. St. Gallen-Kriterien zur Einschätzung eines Tumors. Dabei wird der Lymphknotenbefall, die Tumorgröße, der Differenzierungsgrad, der Hormonrezeptorstatus und das Alter der Patientin berücksichtigt.
Bei nodalnegativem Brustkrebs (d.h. nicht von Brustkrebszellen befallenen Lymphknoten) betragen die langfristigen Heilungschancen ca. 85%.
