Krebs - Darmkrebs
Einf�hrung
Als Darmkrebs bezeichnet man einen malignen
Tumor des Darmes.
Tumorarten und Verteilung
In 98% der F�lle handelt es sich um Adenokarzinome, welche sich
aus den Dr�sen der Darmschleimhaut ableiten. H�ufig sind die Tumoren
bei Entdeckung zentral ulzeriert und nekrotisch.
Daneben gibt es selten auch Karzinoide, vor allem
im Wurmfortsatz, und Leiomyosarkome, sowie Gastrointestinale Stroma
Tumore, die sich aus der glatten Muskulatur bzw. dem Bindegewebe
der Darmschleimhaut ableiten. Diese machen aber zusammen weniger
als 2% des Darmkrebs aus, deshalb wird im folgenden wird nur auf
Adenokarzinome des Z�kums, Kolons und Rektums eingegangen.
40% der Adenokarzinome des Dickdarmes sind
Rektumkarzinome, 30% sind im Sigmakarzinome und weitere 20% sind
Z�kumkarzinome. B�sartige Tumoren im D�nndarm
sind �u�erst selten.
Vorkommen
Die Inzidenz ist in den Industriel�ndern zunehmend: Darmkrebs
ist eine der h�ufigsten b�sartigen Erkrankungen in Mitteleuropa
(30-35 Betroffene auf 100.000 Menschen pro Jahr) und macht rund
15% der gesamten Krebssterberate aus. M�nner und Frauen sind im
Altersgipfel (50.-70. Lebensjahr) nahezu gleich h�ufig betroffen.
Risikofaktoren
Die gr��ten Risikofaktoren sind hohes
Alter und das Vorkommen von Darmpolypen. Diese entarten
h�ufig. 90% der Darmkrebspatienten sind �ber 50.
Weitere, seltene Risikofaktoren sind genetische
Vorbelastung (Familienmitglieder mit Darmkrebs in direkter
Linie), sowie famili�r geh�uften Syndromen. Die Famili�re adenomat�se
Polyposis ist eine seltene obligate Pr�kanzerose, bei dem schon
in jungen Jahren der Dickdarm mit Darmpolypen �berwuchert wird,
die immer zum Darmkrebs entarten. Eine totale Kolektomie wird
bis zum 20. Lebensjahr empfohlen. Weitere Syndrome mit deutlich
erh�htem Risiko sind das Gardner-Syndrom und das Turcot-Syndrom.
Seltener entarten das Peutz-Jeghers-Syndrom und die Juvenile Polyposis.
Ebenfalls mit einem Entartungsrisiko behaftet ist die Colitis
ulcerosa, nicht jedoch der Morbus Crohn.
Au�erhalb dieser seltenen Syndrome ist der wichtigste
Risikofaktor eine Fehlern�hrung mit �berm�ssiger
Kalorienzufuhr, sowie eine fett- und fleischreiche Kost.
Bis vor kurzem stand auch der Mangel an ballaststoffreicher Kost
im Verdacht, das Darmkrebsrisiko zu erh�hen, dies konnte aber
nicht sicher erh�rtet werden. Grundlage der Ern�hrungshypothese
ist das erh�hte Darmkrebsrisiko von in die USA eingewanderten
Japanern: W�hrend das Darmkrebsrisiko in Japan, wo traditionell
balaststoffreich und fleischarme Kost konsumiert wird, deutlich
geringer ist, als in der westlichen Hemissp�hre, steigt das Risiko
von in die USA eingewanderten Japanern innerhalb von 20 Jahren
auf den amerikanischen Durchschnitt. Dies w�rde - neben dem gestiegenen
Altersdurchschnitt - auch die gestiegene Inzidenz des Darmkrebs
erkl�ren.
Fragliche Risikofaktoren sind das Rauchen
und Infektionen mit Streptokokkos bovis, sowie �bergewicht und
Bewegungsmangel.
Symptome
Darmkrebs ist h�ufig sehr lange symptomlos.
Erst wenn der Tumor in gr��erem Ma�e anf�ngt
zu bluten oder wenn er das Darmlumen signifikant einengt, kommt
es zu Symptomen. Typische Symptome sind dann Blut oder Schleim
im Stuhl, Darmkr�mpfe, Bleistift- oder Ziegenk�ttelst�hle, Durchf�lle
und Verstopfungen, sowie h�ufig qu�lende Flatulenz. Durch den
Blutverlust kann es zu An�mien und ungewolltem Gewichtsverlust
(Kachexie) kommen.
Die einzigen fr�hen Symptome sind okkulte
Blutungen, also unsichtbare Blutungen,
die mit Bluttests (z.B. H�moccult�) festgestellt werden k�nnen.
In einigen L�ndern wird dieser Test als Screening f�r Darmkrebs
benutzt.
Diagnostik
Neben Anamnese und allgemeiner k�rperlicher Untersuchung, die
die digital-rektale Untersuchung in der Regel einschlie�t, also
die Untersuchung des Enddarms mit zwei Fingern und dem Nachweis
von Blut im Stuhl ist die Koloskopie mit Biopsie
die Untersuchung der Wahl. Sie dient auch der Vorsorge, weil mit
Ihr gleich gutartige Polypen entfernt werden k�nnen, die ein Entartungsrisiko
besitzen. Aus diesem Grund wird in Deutschland die regelm��ige
Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr zur Darmkrebsprophylaxe von den
Krankenkassen bezahlt. In anderen europ�ischen L�ndern wird die
j�hrliche Untersuchung auf okkultes Blut als
Darmkrebsscreening bevorzugt.
Weitere, inzwischen weniger gebr�uchliche Untersuchungsmethoden
sind die Rekto- oder Sigmoidoskopie, die Untersuchung
des Enddarms mit einem starren oder flexiblen beziehungsweise
die Untersuchung des End- und Grimmdarms mit einem flexiblen Endoskop,
sowie die inzwischen durch die Computertomografie weitgehend verdr�ngte
R�ntgenkontrastmittelaufnahme.
Sollten sich aus der Koloskopie Hinweise auf ein
Darmkarzinom ergeben, werden in der Regel folgende Untersuchungen
zum Tumorstaging veranlasst:
Abdomensonografie zum Ausschluss von Lebermetastasen.
Computertomografie und/oder Magnetresonanztomografie der Bauchh�hle,
der Brusth�hle und des Sch�dels zur Erfassung der Tumorgr��e und
zur Ausschluss von Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen der
Leber, der Lunge und des Gehirns. Inzwischen veraltet und nur
noch f�r besondere Fragestellungen eingesetzt wird die Kontrastmittelaufnahme.
Skelettszintigrafie zum Ausschluss von Knochenmetastasen.
Therapie
Die Therapie richtet sich wie bei vielen
Krebserkrankungen vor allem nach der Tumorlokalisation
und dem Tumorstadium. In der Regel wird eine vollst�ndige
Resektion (Entfernung) des tumortragenden Darmabschnittes
angestrebt. Das zugeh�rige Lymphabflussgebiet wird dabei mit entfernt.
Die Heilungschancen sind hierbei in fr�hen Stadien sehr gut.
Enddarmkrebs war noch vor wenigen Jahren in der
Regel mit dem Anlegen eines k�nstlichen Darmausgangs
(Stoma) verbunden. Moderne Operationsverfahren wie z. B. die Transanale
Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) oder die Totale Mesorektale
Exzision (TME) k�nnen bei Rektumkarzinom im Anfangsstadium diesen
k�nstlichen Darmausgang zum Teil verhindern.
Besonders bei Enddarmkrebs ist die Wahl
einer spezialisierten Klinik und eines erfahrenen Chirurgen wichtig,
da der Operationserfolg entscheidend vom Geschick des Operateurs
abh�ngt.
Die chirurgische Entfernung des Tumors ist bei
Darmkrebs Therapie der Wahl, daneben wird die Chemotherapie und
die kombinierte Chemo-Strahlentherapie eingesetzt, um das Behandlungsergebniss
noch zu verbessern.
Moderne Zytostatika werden heutzutage
meist in Kombinationen verabreicht, was erlaubt, die einzelnen
Wirkstoffe geringer zu dosieren und die Wirksamkeit zu erh�hen.
Im Wesentlichen werden dabei drei Therapieziele unterschieden:
Bei einer adjuvanten (d.h. unterst�tzenden oder vorbeugenden)
Behandlung wird die Chemotherapie eingesetzt, um nach einer Operation
eventuell im K�rper verbliebene Krebszellen abzut�ten und so R�ckf�lle
zu verhindern. Bei der neoadjuvanten Behandlung wird die Chemotherapie
genutzt, um einen gro�en Tumor oder Metastasen
zu verkleinern und so besser operieren zu k�nnen. Die palliative
(d.h. Beschwerden lindernde) Chemotherapie wird eingesetzt, um
das Tumorwachstum zu verlangsamen und so Beschwerden und Schmerzen
zu lindern, die Lebensqualit�t zu verbessern und das Leben zu
verl�ngern. Auch die Vertr�glichkeit l�sst sich durch diese Kombination
meist steigern. So konnten die �berlebenszeiten zum Teil deutlich
verl�ngert werden. H�ufige Behandlungsschemen sind unter anderem
FOLFOX und FOLFIRI. Eine standartm��ige Kombination mit dem VEGF
blockierendem Antik�rper Bevazizumab (Avastin) wird zur Zeit heftig
diskutiert. Weitere alternative Therapiem�glichkeiten bieten die
Xelox und 5FUFS Schemen.
Die alleinige Strahlentherapie
ist bei Darmkrebs in der Regel nicht indiziert. Allerdings hat
die kombinierte Strahlen-Chemotherapie einen festen Platz in der
palliativen, adjuvanten und neoadjuvanten Behandlung eines Rektumkarzinoms.
Prognose
Die Prognose ist von der Tiefe der Infiltration
in die Darmwand und dem Vorhandensein von Lymphknoten- und Fernmetastasen
abh�ngig; die 5-Jahres-�berlebensrate liegt im Mittel bei etwa
40-50%. In relativ fr�hen Stadien ohne Fern-/Lymphknotenmetastasen
liegt die 5-Jahres-�berlebensrate sogar bei circa 75%. Aufgrund
dieser Zahlen werden Vorsorgeuntersuchungen zur Fr�herkennung
angeboten.
Vorsorge / Prophylaxe
Es besteht die M�glichkeit, Vorsorgeuntersuchungen
in Anspruch zu nehmen. Dazu geh�rt die regelm��ige digital-rektale
Untersuchung im Rahmen der allgemeinen k�rperlichen Untersuchung.
Da �ber die H�lfte der Tumore im Mast-/Enddarm lokalisiert ist,
kann Darmkrebs oftmals �ber den After "ertastet" werden.
Die Untersuchung des Stuhls auf verborgenes Blut alle ein bis
zwei Jahre ist in vielen europ�ischen L�ndern Screening-Methode
der Wahl, da Darmkrebs vergleichsweise fr�hzeitig durch geringe,
mit dem blo�en Auge nicht erkennbaren Blutungen auffallen kann.
In Deutschland werden seit 2002 werden die
Kosten f�r eine Darmspiegelung als Vorsorgeuntersuchung f�r alle
Personen ab dem 55. Lebensjahr, f�r Patienten aus Risikofamilien
ab dem 35. Lebensjahr, von den Krankenkassen �bernommen. Dem liegt
die Erkenntnis zu Grunde, dass Darmkrebs sich fast immer aus gutartigen
Polypen entwickelt, die sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz.
