|
Lungenembolie
Eine Lungenembolie, genauer praktisch immer eine Lungenarterienembolie, entsteht durch die Verstopfung eines Blutgefäßes in der Lunge mit einem Blutpfropfen (Blutgerinnsel), dem so genannten Thrombus, oder durch Gasbläschen, beispielsweise bei einem Tauchunfall.
Der die Lungenembolie auslösende Blutpfropfen entsteht oftmals in den tiefen Bein- oder Beckenvenen und gelangt dann über das Herz in die Lunge. Abhängig von der Größe des Blutpfropfens ist die Stärke der Embolie (die auch in jedem anderen Organ (Anatomie)|Organ auftreten kann und deshalb organabhängig benannt wird) - ein kleiner Thrombus ist nicht so gravierend wie ein großer.
Der Thrombus verstopft die Gefäße (ähnlich wie große Abfallbrocken das Abflussrohr verstopfen können) und verhindert die Versorgung der dahinterliegenden Gefäße mit Blut. Damit kommt es zum Ausfall von Lungengewebe hinter dem Thrombus, wodurch die sauerstoffaustauschende Fläche der Lunge verkleinert wird. Bevorzugt sind die rechte Lunge sowie die Unterfelder von einem Thrombus betroffen. Problematischer ist aber der Blutstau vor dem Thrombus, der zu einer mehr oder weniger starken pulmonale Hypertonie|Druckerhöhung im sogenannten kleinen Kreislauf (Lungenkreislauf) führt. Damit kommt es zur Überlastung des rechten Herzens, das ja nun gegen einen erhöhten Widerstand arbeiten muss. Bei einer großen (fulminanten) Lungenembolie kann im Extremfall der Ausfluss aus dem rechten Herzen blockiert werden, was zum akuten Herzinsuffizienz|Rechtsherzversagen führt. Unbehandelt hat das akute Rechtsherzversagen bei einer großen Lungenembolie eine schlechte Prognose, das heißt die Sterblichkeit ist sehr hoch. Aber auch kleinere Lungenembolien können zu Rechtsherzproblemen führen. Hier ist die Drucksteigerung im kleinen Kreislauf nicht so gravierend, die akute Überlebensrate der Patienten meist auch viel höher. Die Thromben werden in den meisten Fällen abgebaut und das Gefäßsystem wird wieder frei. Trotzdem kann sich im weiteren Verlauf bei einigen Patienten (vor allem mit immer wiederkehrenden Lungenembolien) ein chronischer pulmonale Hypertonie|Lungenhochdruck entwickeln.
Das hinter dem Embolus gelegene Lungenareal kann v.a. nach größerer Embolie mit Zerstörung eines Teils des Bindegewebe|bindegewebigen Lungengrundgerüstes zudem Infarkt|infarzieren, also trotz der an sich hohen Regenerationskraft des Lungengewebes dauerhaft absterben und eine teilweise Lungenfibrose mit entsprechender Funktionseinbuße (Kurzatmigkeit, reduzierte Belastbarkeit, wegen der fibrotischen narbigen Umbauprozesse evtl. erhöhtes Risiko für späteren Lungenkrebs) als Residuum|Endzustand hinterlassen.
Ursachen
Es gibt bestimmte Risikopatienten, die zu Thrombosen und damit zu Lungenembolien neigen. Dazu gehören zum Beispiel Menschen mit angeborenen Störungen des Gerinnungssystems, mit malignen (bösartigen) Erkrankungen, bettlägerige und immobilisierte Menschen sowie Frischoperierte. Auch bestimmte Medikamente (u.a. "die Pille"!) erhöhen das Risiko für eine Lungenembolie vor allem bei gleichzeitigem Nikotin-Abusus. Schließlich können bei Herzrhythmusstörungen Blutgerinnsel im Herzen entstehen, die dann in die Lunge gepumpt werden.
Auslösende Faktoren können morgendliches Aufstehen, Pressen (Stuhlgang!) und plötzliche körperliche Anstrengungen sein. Eine Lungenembolie kann sich äußern durch Schmerzen beim Atmen/schnelleres Atmen (85 %), Schmerzen im Brustkorb (85 %), schnellen Herzschlag (Tachykardie) (60 %), Husten (50 %), Angst bzw. Beklemmungsgefühl (60 %), Schweißausbruch (30 %) und/oder Schock bzw. plötzliche Bewusstlosigkeit ( = Bewusstseinsstörung|Synkope).
Leider gibt es keine pathognomonischen (eindeutig eine bestimmte Diagnose folgernden) Symptome bei der Lungenembolie, so dass sie manchmal verkannt wird oder wertvolle Zeit mit Differentialdiagnostik|differentialdiagnostischen Untersuchungen, z.B. gegenüber dem Herzinfarkt, verlorengeht.
Symptomatik
Die Symptome der Lungenembolie sind unspezifisch, können also auch bei anderen Erkrankungen auftreten. Die häufigsten Symptome sind plötzlich beginnende Luftnot (''Dyspnoe''), Brustschmerz (auch atemabhängig) und plötzliche Ohnmacht (''Synkope''), gelegentlich auch blutiger Husten (''Hämoptysen''). Bei der Untersuchung können eine Pulsbeschleunigung (''Tachykardie'') und bei schweren Lungenembolien zusätzlich ein niedriger Blutdruck festgestellt werden, die Atmung ist evtl. beschleunigt (''Tachypnoe''). Hinweisend können auch Thrombosezeichen an einem oder beiden Beinen sein.
Diagnostik
Bei gegebener Symptomatik lässt sich mit Hilfe eines Elektrokardiogramms (Rechtsherzbelastung) und verschiedener Parameter einer Blutuntersuchung (für die Ausschlussdiagnostik spielen v.a. die sogenannten D-Dimere eine zunehmend größere Rolle) der Verdacht auf eine Lungenembolie erhärten. In der Blutgasanalyse zeigt sich ein vermindertes pO2 bei einem gleichzeitig vermindertem pCO2 als Folge der Hyperventilation bei Hypoxämie. Der Nachweis oder Ausschluss einer Lungenembolie gelingt am schnellsten und zuverlässigsten mit Hilfe einer Szintigrafie der Lunge. In den letzten Jahren kommt zunehmend auch die mit intravenös verabreichtem Kontrastmittel durchgeführte Computertomografie in Spiraltechnik zur Anwendung.
Die CT als Schnittbildverfahren bietet im Vergleich zur Szintigrafie eine deutlich höhere Auflösung, ist schneller durchführbar und hat beim Mehr-Zeilen-SpiralCT eine höhere Aussagekraft. Auch die Magnetresonanztomografie (MR) bietet die Möglichkeit zur Diagnostik der Lungenembolie, kommt jedoch beim gegenwärtigen Stand der Technik und der Verbreitung geeigneter Geräte weit seltener bei dieser Fragestellung zum Einsatz. Die früher häufig durchgeführte konventionelle Angiografie der Lungenstrombahn liefert gute Ergebnisse, wird jedoch wegen des damit verbundenen technischen Aufwandes, der erheblichen Belastung des Patienten und des mit der Einführung eines Katheters in den Lungenkreislauf des Patienten verbundenen Risikos in der täglichen Praxis nicht mehr häufig durchgeführt. Im Alltag muss die Verdachtsdiagnose Lungenembolie bei einer Vielzahl von Symptomen wegen ihrer Gefährlichkeit ausgeschlossen werden. Für den Patienten müssen deshalb schnelle, sichere, flächendeckend verfügbare und schonende diagnostische Methoden gewählt werden, wie sie Spiral-CT und Szintigrafie darstellen.
Differentialdiagnose
Herzinfarktschmerz ist in der Regel nicht atemabhängig
Infarktzeichen im EKG vs. Zeichen von Rechtsherzbelastung bei Lungenembolie
Troponin, CK, CK-MB, GOT, LDH bei Infarkt vs. D-Dimere bei Lungenembolie
- Perikardtamponade
- Pneumonie
- Pleuritis
- Pneumothorax
- Asthma_bronchiale|Asthmaanfall
Therapie
1. Hämodynamische Stabilisierung
2. Rekanalisierung
3. Verhinderung des Thrombuswachstums
4. Rezidivprophylaxe
''Basismaßnahmen:''
- Überwachung: in ca.60% Signalembolien ev.später schwere Embolien
- Immobilisation
- O2 Gabe/ ggf Beatmung
- Kreislaufstabilisierung -Katecholamine (NA)
HEPARIN =zentrales Medikament (bei niedermolekularem Heparin umstellen .....?!)
Bolus: 5-10.000 IE
15-40.000 IE/24h Ziel PTT 1,5-2 fach
bei Blutung ggf. Protamin
Auch bei KI Heparin geben (Outcome)
-Thrombolyse, perioperative Lyse
-Katheterverfahren
-OP Embolektomie: in größeren Kliniken ,bei Lyse KI ...
-Therapie unter Reanimationsbedingungen
Eine Lungenembolie gehört zu den gefürchtetsten Erkrankungen bzw. Komplikationen einer Erkrankung und muss sofort behandelt werden. Die Behandlung ist umso erfolgreicher, je schneller ein Arzt hinzugezogen wird. Die Therapie besteht im schnellstmöglichen Auflösen des Thrombus (Thrombolyse). Beim Tauchunfall durch eine Behandlung in der Dekompressionskammer (hyperbare Sauerstofftherapie). Hinzu kommt die Gabe Gerinnungshemmer|gerinnungshemmender Stoffe, die verhindern sollen, dass sich ein weiterer Thrombus bildet (5000 I.E. Heparin als Bolus und anschließend ein Heparinperfusor mit 25000 I.E. auf 50 ml auf 2 ml/h. Täglich Partial Thromboplastin Time|PTT Kontrolle. Ziel: Verdopplung der PTT auf das doppelte des Normbereiches.) Dem Patienten sollte Sauerstoff angeboten werden. Zunächst ca. 3 l /O2 pro Minute oder auch mehr. Eine Intubation und Beatmung kann notwendig werden, wenn sich das Blut des Patienten nicht ausreichend mit Sauerstoff gesättigt wird.
Die gerinnungshemmenden Stoffe (Marcumar) müssen in der Regel nach erfolgter Lungenembolie für einige Zeit, in manchen Fällen (bei angeborener Störung des Gerinnungssystems und Neigung zu Thrombosen sowie rezidivierenden wiederholten Lungenembolien) lebenslang weiter genommen werden. Damit sollen erneute Lungenembolien verhindert werden. Die beste Schutzmaßnahme ist die Thromboseprophylaxe, die vor allem bei bettlägerigen Patienten und postoperativ angewendet wird. Hierbei erhält der Patient ein gerinnungshemmendes Medikament (niedermolekulares Heparin) unter die Haut gespritzt. Auch das Tragen von sogenannten Anti-Thrombose-Strümpfen hat sich bewährt. Die beste Prophylaxe ist eine frühe mobilisation der Patienten!
Im Extremfall kann versucht werden das Blutgerinnsel operativ zu entfernen (eine Thrombektomie).
Klinik-Suche in ganz Deutschland:
Übersicht Krankheiten:
|
