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Enkopresis
Enkopresis oder auch Einkoten meint die Entleerung von Stuhl unter unangepassten Umständen und bedeutet für die Betroffenen häufig eine enorme seelische Belastung.
Enkopresis tritt überwiegend nur tagsüber und ist praktisch fast auschließlich bei noch Heranwachsenden zu beobachten. Der Stuhlverlust ist oft verbunden mit chronischer Verstopfung und sehr hartem Stuhl.
Definition
Es werden viele Ursachen des Einkotens genannt wie zum Beispiel Reifestörungen im Zentralnervensystem mit Auswirkungen auf die Darmkontrolle, psychische Belastungen und genetische Faktoren. Dementsprechend unterschiedlich sind die therapeutischen Ansätze und die Behandlung gestaltet sich meist mühsam und zeitaufwendig. Vielfache Ursachen, körperliche, geistige und emotionale Einflüsse, sowie das soziale Umfeld des Kindes sind in diesem Krankheitsbild miteinander verstrickt. Beim unbehandelten Kind kann Einkoten zu Versagensängsten führen, soziale Kontakte unterbinden und Störungen auslösen.
Emotionale Probleme als Ursache des Einkotens
Eine vorangehende medizinische Untersuchung sollte klarstellen, dass das Problem nicht das des Stuhlverlustes mit Schleim und Stuhl, sondern das des Einkotens ist, d.h. der Entleerung von Stuhl normaler Festigkeit unter unangemessenen Umständen. Bei etwa achtjährigen Kindern liegt die Häufigkeit bei 1,5 %, deutlich häufiger sind Jungen betroffen. Das häufigste Auftreten dieser Störung findet man zwischen dem 7. und 9. Lebensjahr. Wie beim Einnässen unterscheidet man zwischen primären und sekundären Formen.
Das Einkoten geschieht vorwiegend am Tage. Nächtliches Einkoten ist die Ausnahme. Sonst sind diese Kinder oft keineswegs unsauber, sondern legen großen Wert auf Reinlichkeit. Sie verhalten sich nach dem Einkoten ungewöhnlich ruhig und erst durch den unangenehmen Geruch werden sie für die Umgebung auffällig.
Stuhldrang wird von den Kindern meist nicht wahrgenommen, die schmutzige Wäsche verstecken sie. Oft finden sich bei den Kindern Aggressionshemmung und altersuntypische Abhängigkeit von den Eltern mit überangepassten Verhalten. Mit 7 Jahren machen noch 1 bis 2 % aller Kinder in die Hose. Gewöhnlich ist dies ein Zeichen dafür, dass das Kind ernste seelische Probleme hat.
Primäres Einkoten
Dies betrifft Kinder über 3 Jahre, die nie gelernt haben, ihren Stuhlgang zu bheerrschen. Obwohl alles normal ist, machen sie immer wieder in die Hose. Diese Kinder merken meistens auch nicht, dass sie gerade ihren Darm entleeren. Viele nässen zusätzlich tagsüber und auch nachts ein, d.h. sie haben auch keine Blasenkontrolle erlernt. -> Windeln notwendig.
Sekundäres Einkoten
Hier geht es um Kinder - egal welchen Alters, die schon einmal sauber waren und plötzlich wieder rückfällig werden. Manchmal verstecken sie ihre Ausscheidungen in Kästen oder Betten, mitunter schmieren sie sie auch an die Wand :-(( oder ins Leintuch. Die Beschaffenheit des Stuhls ist ganz normal.
Sauberkeitstraining
Das Training der Darm- und Blasenkontrolle unterscheidet sich sowohl in zeitlicher als auch methodischer Hinsicht. Die Darmkontrolle erfolgt gewöhnlich zuerst und wird am Anfang des zweiten Lebensjahres erreicht. Die Darmkontrolle ist einfacher, wenn Entleerungen annähernd regelmäßig erfolgen und Warnzeichen vorangehen, die das Baby selbst zu erleben scheint. Die Eltern können oft das Bevorstehen einer Darmentleerung sehen oder riechen und das Baby meist rechtzeitig auf das Töpfchen setzen. Eine willkürliche Beherrschung der Darmkontrolle wird erst im Kleinkindalter möglich, wenn das Kind die Bedeutung bestimmter Ereignisse erkennen und die Tätigkeiten des Zurückhaltens, Entspannens und Ausstoßens ausführen kann. Angst, zu langes Festhalten, Belastung, Ekel, Bestrafung, moralische Entrüstung verlängern und komplizieren den Vorgang. Manche Kinder halten an bestimmten gewohnten und für die Entleerung geeigneten Umständen fest und können unter anderen Bedingungen ihr Bedürfnis nicht verrichten.
Einkoten ist ein Verhalten, das die Eltern schnell schockiert. Kuriose Verhaltensweisen kommen in der therapeutischen Arbeit zum Vorschein z.B. dass Stuhl in Papier eingepackt in sauberer Wäsche gefunden wird. Auch die Reaktionen der gleichaltrigen Kinder sind ausfallend und oft werden diese Kinder verspottet und gehänselt. Eine Hauptaufgabe der Therapie ist, durch Untersuchungen herauszufinden, ob es sich um eine emotionale Störung handelt und worin sie begründet ist.
Für das Kind ist das Erlernen der Schließmuskelbeherrschung eine Waffe, die zur Selbstbehauptung gebraucht werden kann. Es ist eine neue Methode, "Nein" zu sagen, den Gehorsam zu verweigern. Verschiedene Faktoren spielen mit, ob das Kind diese Waffe braucht oder nicht. Wenn die Stuhlverhaltung keine große Beachtung bei der Mutter hervorruft, weil sie dieses Verhalten als normal auffasst und als unschädlich für die Gesundheit ansieht, wird dies für das Kind kein Erfolgserlebnis sein. Wenn dieses Verhalten zu ständigen Auseinandersetzungen führt, ist es wahrscheinlich, dass sich früher oder später der Konflikt in körperlichen Symptomen ausdrücken muss.
Ursachen
Psychische Ursachen
Als eine der Ursachen für Einkoten wird eine starke innere nervöse Spannung des Kindes genannt. Warum sich diese nun gerade in Form des Einkotens ausdrückt, ist schwer zu beantworten. Doch man kommt der Antwort etwas näher, wenn man überlegt, welche unbewussten Regungen des Kindes in dieser Verhaltensauffälligkeit zum Ausdruck gebracht werden. In der Regel kann man davon ausgehen, dass das Symptom des Kindes einen Ruf nach Zuwendung und Liebe darstellt, der verschiedene Ursachen haben kann. Diese Störung kann eventuell auf ein gestörtes Eltern-Kind-Verhältnis zurückgeführt werden, auf Geschwisterrivalität, auf Überforderung, auf zu stark akzentuiertes Leistungsverhalten.
Das Eltern-Kind-Verhältnis ist meist dann gestört, wenn die Eltern dem Kind in einer nervösen Stimmungslage begegnen und es zu Spannungen zwischen den Eltern kommt. Nicht selten kommt es zum Einkoten, wenn sich das Kind seinen Geschwistern gegenüber benachteiligt fühlt. So setzt das Einkoten beispielsweise so wie das Bettnässen häufig ein, wenn ein Geschwisterkind geboren wird, und das ältere Kind erlebt, dass sich die ganze Liebe und Aufmerksamkeit vermeintlich dem Neugeborenen zuwendet.
Äußere Ursachen
Oft sind Belastungen und Veränderungen Auslöser für das Einkoten, z.B. ein Umzug, die Geburt eines Geschwisterchens, ein Krankenhausaufenthalt, Schulwechsel, Scheidung. Der Darm reagiert empfindlich auf alle Emotionen. Konflikte und Stresssituationen äußern sich bei Kindern vorwiegend körperlich und in der Leistungsmotivation, während der Beziehungsbereich unterentwickelt ist. In betroffenen Familien wird oft viel Wert auf Sekundärtugenden wie Höflichkeit, Fleiß, Gewissenhaftigkeit gelegt. Aber auch Ordnung, Sauberkeit, Pünktlichkeit und Gehorsam spielen eine große Rolle.
Die elementaren Grunderfahrungen sind eher unterentwickelt. Oft besteht eine Mutter-Kind-Beziehung, die zwischen Verbundenheit (Nähe) und Ablösung (Distanz) schwankt. Ganz besonders entwicklungsbedürftig sind Grunderfahrungen wie Liebe und Vertrauen. Die psychosomatische Verarbeitung des inneren Konflikts drückt sich im Einkoten aus. Da Kinder wie Seismographen die eigentliche Familienatmosphäre anzeigen, bekommt das Symptom im Familiengefüge eine Bedeutung, die es deutlich zu machen gilt. Das Kind macht in Krisen durch frühkindliche Verhaltensweisen auf Konfliktfelder der Familie aufmerksam. Passiv und sprachlos zeigt das Kind durch die Organsprache, dass Probleme unerträglich wurden.
Körperliche Ursachen
Das Einkoten kann infolge einer organischen Erkrankung wie Megacolon congenitum oder Spina bifida auftreten. Auch kann eine Enkopresis einer organischen Erkrankung, wie etwa einer Analfissur oder einem gastrointestinalen Infekt, folgen. Ist die organische Erkrankung ausreichende Erklärung für das Einkoten, liegt keine Enkopresis vor, ist die organische Erkrankung zwar Auslöser, aber nicht hinreichende Erklärung für das Einkoten, liegt Enkopresis vor (zusätzlich zu der somatischen Störung). Eine weitere Ursache könnte eine Obstipation mit Stuhlblockade und nachfolgendem "Überlaufeinkoten" flüssigen oder halbflüssigen Stuhls sein.
Diagnose
Die Anamnese beginnt mit einer ausführlichen Befragung des Kindes und der Eltern. Wichtige Punkte sind dabei, u.a. die Häufigkeit des Einkotens, Besonderheiten beim Einkoten oder ob die Eltern bereits Probleme mit dem Trockenwerden hatten. Auch Fragen, wie das Sauberkeitstraining bisher durchgeführt wurde oder welche Behandlungsmaßnahmen bereits erfolgten, werden gestellt. Es erfolgt bei der Enkopresis eine genaue Untersuchung, um auch körperliche Ursachen für das Einkoten finden. Nach folgenden Punkten erfolgt eine Diagnostik des Einkotens:
- Allgemeine Anamnese
- Körperliche Untersuchung (Genitale, Rücken, orientierende neurologische Untersuchung)
- Stuhluntersuchung auf verstecktes Blut
- Abhängigkeit der Symptomatik von speziellen Situationen
- Entwicklung der Symptomatik
- Schwankungen in der Häufigkeit des Auftretens
- bisherige Vorbehandlungen
- bisherige Bewältigungsversuche des Kindes und der Familie
Ausschlußdiagnose
Das Einkoten kann infolge einer organischen Erkrankung wie Megacolon congenitum oder Spina bifida auftreten. Auch kann eine Enkopresis einer organischen Erkrankung, wie etwa einer Analfissur oder einem gastrointestinalen Infekt, folgen. Ist die organische Erkrankung ausreichende Erklärung für das Einkoten, liegt keine Enkopresis vor, ist die organische Erkrankung zwar Auslöser, aber nicht hinreichende Erklärung für das Einkoten, liegt Enkopresis vor (zusätzlich zu der somatischen Störung). Eine weitere Ursache könnte eine Obstipation mit Stuhlblockade und nachfolgendem ?Überlaufeinkoten? flüssigen oder halbflüssigen Stuhls sein. Um die körperliche Ursache für eine Enkopresis auszuschließen, stehen folgende Untersuchungen zur Verfügung:
- Proktologische Untersuchung
- Endoskopie des Dickdarms
- Druckmessung des analen Verschlussapparates in Ruhe und beim Kneifen
- Messung der Kneiffähigkeit der Muskeln sowie der Haltedauer
- Elektromyographie der Muskeln zur Abgrenzung eines Nervenschadens
- Ultraschalluntersuchung des Afters zur Abgrenzung von Verletzungen der Schließmuskulatur und der Beckenbodenmuskeln.
- Röntgenuntersuchung des Enddarmes (Defäkographie)
- Prüfung der Stuhlhaltefähigkeit und des Entleerungsverhaltens
- Computertomographie der Schließmuskeln
Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte
Durch die Befragung der Eltern oder Erziehungsberechtigten soll herausgefunden werden, ob es bei der Entwicklung des Kindes Auffälligkeiten gegeben hat. Dabei werden folgende Punkte erfragt:s
- Wie hat sich die Defäkation im Säuglings- und Kleinkindalter gestaltet (Frequenz, Menge, Konsistenz, Schmerzäußerungen, ...)?
- Wann wurde mit dem Toilettentraining begonnen (Stellenwert der Sauberkeitserziehung in der Familie) und wie wurde dies gestaltet?
- War das Toilettentraining unzureichend?
- Liegen Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Unregelmäßigkeiten des Stuhlgangs (Diarrhöen, Obstipation) vor?
- Gingen emotionale Störungen oder Störungen des Sozialverhaltens voraus?
In 25% der Fälle tritt neben der Enkopresis auch eine Enuresis auf. Bei der retentiven Enkopresis kann Miktionsaufschub eine Rolle spielen, da der anale und urethrale externe Sphinkter eine gemeinsame physiologische Einheit darstellen, so daß es bei der Retention von Stuhl auch zu einer Urinretention kommen kann Kinder mit einer hyperkinetischen Störung können wegen der Aufmerksamkeitsstörung, die sich auch auf die Propriorezeption bezieht (unzureichende Wahrnehmung des Füllungsdrucks im Rektum), ein erhöhtes Risiko für Enkopresis aufweisen. Bei Zwangsstörungen kann es zum Zurückhalten des Stuhls und zu konsekutivem Kotschmieren wegen Ansteckungsängsten auf der Toilette kommen. Angst vor der Toilette kann auch im Rahmen von schizophrenen Psychosen mit sehr frühem Krankheitsbeginn zu einer Stuhlretention mit nachfolgender Enkopresis führen. Insbesondere bei der retentiven Form der Enkopresis finden sich gehäuft Störungen des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten.
Störungsrelevante Rahmenbedingungen
Die Rolle des Sauberkeitstrainings spielt als ätiologischer Faktor für die Enkopresis eine größere Rolle als bei der Kinderkrankheiten/enuresis.php">Enuresis. Forciertes und strafendes Training kann das Kind dazu bringen, den Stuhl zurückzuhalten und eine Überlaufenkopresis zu entwickeln. Die Bewertung der Symptomatik durch die Eltern und die Reaktionen des Kindes darauf müssen erfaßt werden Psychiatrische Störungen insbesondere der Eltern (Zwangsstörungen, substanzbedingte Störungen, schizophrene Psychosen) sollten ausgeschlossen werden. Abgeklärt werden müssen auch die Wohnverhältnisse (Erreichbarkeit der Toilette, altersangemessene Toilette, ausreichende Beleuchtung und Heizung).
Apparative, Labor und Testdiagnostik
Vor Beginn der Behandlung soll eine testpsychologische Diagnostik (kognitives Leistungsvermögen, Entwicklungsrückstände) durchgeführt werden. Wenn nach 2 Monaten konsequenter Therapie keine Verbesserung der Symptomatik erzielt werden kann, sollte eine abdominelle Sonographie durchgeführt werden. Im Bereich des Rektums können Dilatationen sowie retrovesikale Kompressionen nachgewiesen werden, auch der Verlauf einer Laxantientherapie läßt sich so dokumentieren. In Bezug auf eine begleitend auftretende Kinderkrankheiten/enuresis.php">Enuresis können funktionelle Blasenparameter wie Blasenwanddicke und Resturinmengen untersucht werden. Finden sich bei dieser Untersuchung keine pathologischen Befunde, sollte eine Sphinktermanometrie durchgeführt werden, wenn vorher ausreichend abführende Maßnahmen erfolgten. Mittels der Perfusionsmanometrie werden die Sphinkterkoordination, die sensible Perzeption, der Ruhetonus des Sphinkters und die aktive Reserve (der maximal mögliche Sphinkterdruck) gemessen. Wenn nach 4 Monaten konsequenter Therapie keine Verbesserung der Symptomatik erzielt werden kann, ermöglicht eine kernspintomographische Untersuchung des Beckenbodens Aussagen zu den anatomischen Verhältnissen wie Rektumerweiterung, Ausdehnung des Rektum-Sigma-Winkels, Verkürzungen der Musculi sphincteri interni et externi sowie eine Verdickung der Harnblasenwand bei ausgeprägter Rektumdilatation (Komorbidität Enuresis).
Untersuchungen auf psychische Störungen
Nach den körperlichen Untersuchungen werden auch die Untersuchungen auf psychische Störungen durchgeführt. Hierbei spielt das Umfeld des Kindes eine große Rolle. Zunächst werden hier generelle Tests zur Abklärung von geistigen Entwicklungsstörungen und auf ADHS gemacht. Im weiteren Verlauf wird dann nach anderen Zwangsstörungen usw. gesucht. Für die Diagnose werden unterschiedliche Tests verwendet. Folgende Untersuchungen nach psychischen Störungen in der Entwicklung des Kindes sollen durchgeführt werden:
- Geistige Behinderung
- Zwangsstörung
- Hyperkinetisches Syndrom
- Spezifische Phobien
- Akute Belastungsreaktion
- Schizophrene Psychose
Nach Abschluß der Diagnostik kann über die weitere Behandlung der Enkopresis entschieden werden. Dabei sollen auch die Eltern mit eingebunden werden, wenn eine körperliche Ursache für das Einkoten ausgeschlossen werden kann.
Behandlung
Die Behandlung einer Enkopresis richtet sich nach dem Befund. Eine Behandlung der körperlichen Ursachen ist im Kapitel Stuhlinkontinenz beschrieben. Wenn beim Einkoten, eine organische Schädigung ausgeschlossen werden kann, dann muss nicht das Einkoten, sondern die Ursache dafür angegangen werden, um eine echte Heilung zu erreichen. Seitens der Eltern heißt das, dem Kind soviel als möglich Erlebnisse des Geborgenseins zu vermitteln und dem Ruf nach Zuwendung so gut als möglich zu entsprechen. Jeder Appell an das Gewissen des Kindes oder an sein Schamgefühl ist zu unterlassen, es würde nur neue oder weitere Schuldgefühle auslösen und das Symptom verstärken. Ganz entscheidend ist es, daß das Kind vorbehaltlos geliebt wird, und dass es nicht nur wegen des Einkotens erhöhte Zuwendung erfährt. Sollte das Kind befürchten, daß diese Zuwendung ihm wieder verloren geht, sobald das Symptom verschwindet, dann wird das Einkoten wahrscheinlich nicht aufhören, sondern sich möglicherweise verstärken.
Es werden zunächst die Konfliktbereiche ermittelt, die zusammen mit dem Einkoten und auch anderen Erziehungsproblemen stehen. Das Einkoten ist häufig nicht nur peinlich für die betroffenen Kinder, nicht selten kommen Eltern mit dem Schuldgefühl zur Therapie, dass sie am Auftreten des Problems verantwortlich sind. Sie sehen sich zum Teil als Mitverursacher. Beim therapeutischen Vorgehen handelt es sich vorwiegend um ein funktional orientiertes Behandlungskonzept. Dabei werden die Maßnahmen und das Vorgehen an folgenden Überlegungen ausgerichtet:
- den persönlichen Merkmalen des einkotenden Kindes
- seiner Familie, sowie
- den Charakteristika des Einkotverhaltens
In der Behandlung kommen neben familienzentrierten, spieltherapeutischen Maßnahmen verhaltenstherapeutische, funktionsspezifische Ansätze zum Tragen. Vor Beginn der Therapie wird eine diagnostische Phase der Behandlung vorgeschaltet, diese besteht aus folgenden Erhebungen:
- Elternfragebögen zum Einkoten
- Erhebung zur Einstellung der Eltern zum Einkoten
- Anamneseerhebung
- Entwicklungs- und lebensgeschichtliche Untersuchungen mit den Eltern und dem Kind
Prinzipiell gild bei stationärer Behandlung gleiches Vorgehen wie bei der ambulanten Behandlung, jedoch intensiviertes Toilettentraining, alle 2 Stunden mit kontingenter Verstärkung, professioneller Unterstützung durch erfahrene und speziell geschulte Mitarbeiter im Pflege- und Erziehungsdienst. Soziotherapeutische Maßnahmen durch das sozialtherapeutische Setting der Station mit Verbesserung der sozialen Kompetenz und verstärkter Selbstversorgung. Entspannung der Eltern-Kind-Beziehung durch Entlastung und gezielte familientherapeutische Maßnahmen.
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