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Migräne
Die Migräne (von griech. ''hemikranion,hemikrania" - halber Schädel) ist eine neurologische Erkrankung, die durch einen anfallsartigen, pulsierenden und meist halbseitigen Kopfschmerz gekennzeichnet ist, der oft von zusätzlichen Symptomen, wie Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit (Photophobie) oder Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie) begleitet wird. Bei manchen Patienten geht einem Migräneanfall eine Aura voraus, während der häufig optische oder sensorische Wahrnehmungsstörungen auftreten.
Symptome
Während eines Migräneanfalls können verschiedene Phasen durchlaufen werden. Oft kündigt sich ein Anfall durch nachfolgend genannte Prodromalsymptome an (Prodromalphase). Dieser kann eine Phase mit Wahrnehmungsstörungen (Aura), die insbesondere das Sehen betreffen, folgen (Auraphase). Der eigentliche Migränekopfschmerz wird in der Kopfschmerzphase verspürt, der anschließend bis zur vollständigen Genesung des Patienten abnimmt (Rückbildungsphase).
Während der Prodromalphase ist der Migränepatient oft gereizt und reagiert mit Stimmungsschwankungen. Charakteristisch ist ebenfalls ein Heißhunger auf Schokolade.
Migräne geht in ca. 20% der Fälle mit einer Aura einher. Es treten in der Auraphase Gesichtsfeldausfälle (Flimmerskotome), Sehstörungen, Störungen des Geruchsempfindens, Nervenkribbeln in den Armen oder andere Neurologie|neurologische Ausfälle auf. Charakteristisch ist die Dynamik des Prozesses, d.h. z.B. das "Wandern" des Flimmerskotoms im Gesichtsfeld oder Wandern des Kribbelgefühls im Arm oder durch die einzelnen Finger. Diese Dynamik zeigt sich auch bei Messungen im Gehirn in Form einer wandernden Störungsfront (''Cortical spreading depression''). Die Aura hat keinerlei schädigende Auswirkungen auf das Hirngewebe und dauert in der Regel bis zu 30 min. Die Visionen der Hildegard von Bingen, die unter Migräne litt, werden heute als Migräne-Aura gedeutet.
Die Aura wird von Patient zu Patient anders beschrieben. Oft werden flimmerde Kreise oder auch fleckenartige Gebilde die langsam das ganze Sichfeld einnehmen beschireben. Manche Patienten nehmen keine starken Kontraste oder räumliche Tiefe mehr war.
Der Kopfschmerz tritt in der Kopfschmerzphase meist halbseitig auf und kann sehr heftig sein. Bei körperlicher Betätigung nimmt der Schmerz zu. Migräne wird oft von zusätzlichen Symptomen begleitet:
Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit. Der Kranke ist blass und kann äußere Einflüsse schwer ertragen. Die Dauer der Kopfschmerzphase variiert zwischen 60 min bis zu 3 Tagen in Abhängigkeit von Patient und Migräneform.
In der Rückbildungsphase nehmen der Migränekopfschmerz und die Begleitsymptome bis zur vollständigen Erholung ab. Der Patient fühlt sich müde und abgespannt. Während dieser Phase können noch Einschränkungen der Sehfähigkeit und des Gleichgewichtssinnes bestehen. Diese Phase kann bis zu 24 Stunden dauern.
Formen
Einfache Migräne ohne Aura
Die Mehrzahl der Migräneanfälle findet ohne vorhergehende Aura statt. Allerdings kann es auch hier Vorboten wie Unruhe, Erregungszustände und Stimmungsveränderungen geben. Diese treten einige Stunden bis zwei Tage vor der eigentlichen Attacke auf. Der Kopfschmerz ist fast immer halbseitig und pulsierend und kann bisweilen mehrere Tage andauern. Begleitsyptome wie Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit (''Photophobie) oder Geräuschempfindlichkeit ("Phonophobie'') treten auf. Diese Form der Migräne wird oft im Zusammenhang mit dem weiblichen Menstruationszyklus beobachtet.
Klassische Migräne mit Aura
Bei der klassischen Migräne treten unmittelbar vor dem Migränekopfschmerz zusätzlich neurologische Symptome auf. Erst nach Abklingen der Auraerscheinungen, die meist ca. 10 - 30 Minuten dauern, kommt es dann zum Kopfschmerz, der langsam beginnt und zunehmend stärker wird. Die Kopfschmerzphase der klassischen Migräne dauert häufig nur wenige Stunden und ist damit kürzer als andere Migräneformen, aber deutlich heftiger.
Sonderformen der Migräne
Die hemiplegische Migräne ist eine Migräne mit prolongierter Aura und wird durch eine besonders ausgeprägte Auraphase gekennzeichnet, die bis zu 24 Stunden andauern kann. Während dieser Auraphase können vorübergehende Lähmungserscheinungen auftreten. Diese Form der Migräne kann familiär gehäuft und sporadisch auftreten. Als eine Ursache für die familäre hemiplegische Migräne konnte ein Gendefekt gefunden werden.
Die basilare Migräne ist eine Migräne mit Aura bei der meist beide Hirnhälften betroffen sind. Während der Aura können für die basilare Migräne charakteristische reversible Symptome, wie z. B. Doppelsehen (''Diplopie''), Sehstörungen auf beiden Augen, Ataxie, Bewusstseinsbeeinträchtigungen und Schwindel beobachtet werden.
Ähnlich der klassischen Migräne mit Aura kann nach einer Auraphase eine Kopfschmerzphase folgen (Migräneaura mit Nichtmigränekopfschmerz). Den Kopfschmerzen fehlt jedoch der typische Migränecharakter und sind somit nicht pulsierend, halbseitig und von zusätzlichen Symptomen begleitet.
Gelegentlich gibt es Migräneformen ohne Kopfschmerzen, d. h. es treten nur die beschriebenen neurologischen Ausfälle auf, insbesondere Sehstörungen. Diese Form der Migräne, die Migräneaura ohne Kopfschmerz, wird von Ärzten häufig nicht erkannt.
Weitere Sonderformen der Migräne sind die ophthalmoplegische Migräne (vorübergehende Störung der Augenmuskulatur) und die retinale Migräne (visuelle Störungen).
Komplikationen
Leidet ein Patient an mehr als 15 Tagen im Monat unter einer Migräne, so spricht man von einer chronischen Migräne. Die chronische Migräne ist oft eine Komplikation der Migräne ohne Aura. Sie kann jedoch auch durch Missbrauch von Medikamenten verursacht werden.
Bei einem Status migraenosus geht ein Migräneanfall unmittelbar in den nächsten über oder die Migränesymptone nehmen nach 72 Stunden nicht ab. Dem Patienten bleibt kaum Erholungszeit. Auch diese Komplikation der Migräne kann eine Folge eines Medikamentenmissbrauchs sein.
Während eines migränösen Infarktes kann es zu einer Minderdurchblutung bestimmter Gehirnteile und zu dauerhaften Schäden kommen.
Prävalenz
Statistisch gesehen leiden Frauen (Prävalenz 18%) häufiger unter Migräne als Männer (Prävalenz 6%), wobei insbesondere Personen im Alter zwischen 25 und 45 Jahren betroffen sind. Es können jedoch auch Kinder unter Migräne leiden. Bis zur Pubertät leiden Jungen und Mädchen ungefähr gleich häufig unter Migräne, erst mit der Pubertät und synchron zur Entwicklung der sexuellen Reifung steigt die Prävalenz bei Mädchen-Frauen an.
Auf Grund ihrer Häufigkeit besitzt die Migräne eine nicht zu unterschätzende volkswirtschaftliche Bedeutung. Jährlich werden in Deutschland etwa 500 Mio. Euro von Patienten und Krankenversicherungen für die ärztliche und medikamentöse Behandlung der Migräne ausgegeben. Die durch Arbeitsausfall zusätzlich entstehenden indirekten Kosten werden auf über das 10-fache der zuvor genannten Summe geschätzt.
Diagnose
Die Diagnose einer Migräne erfolgt durch eine Befragung des Patienten und durch Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese). Spezielle Laboruntersuchungsmethoden stehen nicht zur Verfügung. Die Migräne ist also eine Erkrankung, die sich mit medizintechnischen Mitteln nicht einwandfrei diagnostizieren lässt. Mit Hilfe der Elektroenzephalographie (EEG), der Cranialen Computertomographie (CCT), der Kernspintomographie und der Dopplersonographie können andere Krankheiten, wie z. B. Tumoren, Hirnblutungen und Entzündungen, ausgeschlossen werden. Weiterhin ist zwischen einer Migräne und anderen Kopfschmerzformen, wie Spannungskopfschmerz und Clusterkopfschmerz zu unterscheiden.
Pathophysiologie
Migräneanfall
Der Pathomechanismus des Migräneanfalls ist nicht völlig aufgeklärt. Mit Hilfe von verschiedenen sich überlappenden Hypothesen wird versucht, die Entstehung einer Migräne zu beschreiben. Der Neurotransmitter Serotonin scheint dabei eine wichtige Rolle einzunehmen.
Die neurologische Hypothese beruht auf der während eines Migräneanfalls beobachteten Freisetzung von entzündungsvermittelnden Botenstoffen (Entzündungsmediatoren), wie z.B. Substanz P, Calcitonin Gene-Related Peptide und Stickstoffmonoxid (NO) aus Nervenendigungen des fünften Hirnnerven (Nervus trigeminus). Diese Mediatoren bewirken eine sogenannte Sterile Entzündung mit einer Aktivierung von Mastzellen und einer Erweiterung der Blutgefäße (Vasodilatation). Antagonisten des Calcitonin Gene-Related Peptides sind migränewirksam. Die Wirksamkeit von Arzneistoffen, die die Freisetzung dieser Mediatoren hemmen (z.B. 5-HT1D- und 5-HT1F-Rezeptorantagonisten) wird derzeit untersucht.
Die vaskuläre Hypothese beruht auf der Beobachtung, dass kraniale Blutgefäße während eines Migräneanfalls erweitert sind. In den Wänden dieser Blutgefäße befinden sich Schmerz- und Dehnungsrezeptoren (freie Nervenendigungen) des Nervus trigeminus. Insbesondere der pulsierende Charakter des Migränekopfschmerzes lässt sich mit dieser Hypothese erklären. Eine mechanische Kompression kranialer (oder zuführender) Blutgefäße oder eine Behandlung mit Arzneimitteln, die diese Blutgefäße kontrahieren (z.B. Triptane) sind migränewirksam.
Eine Projektion der Reizung des Nervus trigeminus über Dehnungsrezeptoren oder Chemorezeptoren der Blutgefäße in den trigeminalen Nucleus caudalis und darüber hinaus in die Hirnrinde wird für das Schmerzempfinden verantwortlich gemacht. Für die beobachteten Begleitsymptome der Migräne ist eine Projektion in den Hypothalamus (Photophobie, Phonophobie) und in die Chemorezeptoren-Triggerzone (Übelkeit, Erbrechen) verantwortlich.
Die Beobachtung, dass Patienten, die regelmäßig an Migräne leiden, eine erhöhte Erregbarkeit der Hirnrinde des Hinterhauptslappens (occipitaler Cortex) zeigen, führte zur Postulierung einer weiteren Hypothese (Übererregbarkeitshypothese). Diese Übererregbarkeit ist an eine Freisetzung von Kaliumionen in den Extrazellularraum gekoppelt. Kaliumionen führen zu einer Depolarisierung, die sich über einen Bereich der Hirnrinde ausbreitet (Cortical spreading depression). Eine Ausbreitung dieser Depolarisation in das Sehzentrum wird mit der Entstehung der Migräneaura in Verbindung gebracht. Der Migränekopfschmerz wird nach dieser Hypothese mit einer Projektion in den trigeminalen Nucleus caudalis erklärt.
Ursachen
Die Ursachen der Migräne sind bis heute nicht genau geklärt. Da Migräne familiär gehäuft auftritt, ist eine Vermutung, dass bei Migräne Gendefekte eine Rolle spielen können. Im Falle der familiären hemiplegischen Migräne wurde eine Fehlfunktion eines mutierten Kalziumkanals, der von einem auf dem Chromosom 19 liegenden Gen codiert wird, als Ursache gefunden.
Da die Prävalenz der Migräne in den Industrieländern in den letzten 40 Jahren um den Faktor 2 - 3 zugenommen hat, kann angenommen werden, dass Umweltfaktoren und Lebensstil eine wesentliche Rolle bei der Ursache der Migräne spielen.
Auslösefaktoren
Migräne kann bei empfindlichen Personen durch eine Vielzahl von Triggerfaktoren ausgelöst werden. Diese Faktoren können individuell sehr unterschiedlich sein. Als mögliche Ursachen kommen Stress, unregelmäßiger Biorhythmus und Schlafmangel in Frage, wobei ein Migräneanfall oft erst in der Poststress-Entspannungsphase folgt ("Wochenendmigräne"). Als Stressfakoren gelten dabei ebenso Wetterschwankungen und übermäßige Hitze oder Kälte, besonders im Kopfbereich. Mögliche ernährungsbedingte Ursachen sind insbesondere der Konsum tyramin- und histaminreicher Nahrungsmittel (z.B. Rotwein, Hartkäse, Schokolade, Nüsse, Bananen, Tee), Alkoholmissbrauch, Drogenkonsum aber auch Mineralmangel, Flüssigkeitsmangel und Unterzuckerung (Hypoglykämie). Auch einige Arzneimittel, insbesondere gefäßerweiternde Substanzen (Vasodilatatoren), können einen Migräneanfall induzieren. Blitzlicht und flackernde Lichter (flackernder Computermonitor, hektische Computerspiele) können ebenfalls einen Migräneanfall bei empfindlichen Personen auslösen. Weitere mögliche Ursachen sind das Prämenstruelles Syndrom|Prämenstruelle Syndrom sowie mit dem weiblichen Zyklus einhergehende Hormonschwankungen, Muskelverspannungen im Kopf-, Hals- und Schulterbereich, durch welche Nerven gereizt werden (umstritten, evtl. sind Verspannungen "nur" Reaktion auf den Schmerz) und ein andauerndes Foramen ovale, eine Fehlbildung des Herzes.
Therapie und Prophylaxe
Die Migräne ist eine Erkrankung, die derzeit durch medizinische Maßnahmen nicht heilbar ist. Die Intensität der Migräneanfälle und die Anfallshäufigkeit kann durch geeignete Maßnahmen meist reduziert werden. Allerdings ist gelegentlich durch Lebensstiländerungen eine lebenslängliche Symptomfreiheit erreichbar.
Akuttherapie
Zur Akutbehandlung des Migränekopfschmerzes können einerseits unspezifisch Schmerz- und Entzündungsprozesse hemmende Schmerzmittel aus der Gruppe der Nichtopioid-Analgetika (z.B. Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Ibuprofen) und andererseits spezifische Migränetherapeutika aus den Gruppen der Triptane (z.B. Sumatriptan, Naratriptan und Eletriptan) und Mutterkornalkaloide (z.B. Ergotamin) eingesetzt werden.
Die Empfehlungen der Deutschen Migräne-und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) für die Aktuttherapie sind rechts abgebildet.
Seit den 1990er Jahren stehen 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten aus der Gruppe der Triptane für die Therapie der Migräne zur Verfügung. Deren Vertreter unterscheiden sich voneinander in ihrer Pharmakokinetik, insbesondere in ihrer Bioverfügbarkeit, ihrer ZNS-Gängigkeit und ihrer Halbwertzeit. Triptane sollten rechtzeitig während eines Migräneanfalls eingenommen (und ggf. nachdosiert) werden, da sich sonst ihre Wirksamkeit verringert. Bei Nichtansprechen auf ein Triptan kann ein anderer Vertreter dieser Gruppe dennoch wirksam sein.
Die Nichtopioid-Analgetika Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Ibuprofen sind insbesondere bei einer leichten bis mittelschweren Migräne indiziert. Empfohlen wird ebenso eine Kombination der genannten Analgetika mit einem Prokinetikum wie Metoclopramid oder Domperidon, da durch diese nicht nur die gastrointestinalen Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen) beseitigt werden, sondern auch die Aufnahme des Analgetikums gefördert wird.
Die Therapie mit sonstigen Analgetika, wie z.B. Naproxen und Phenazon, gilt als weniger gut dokumentiert und ist somit 2. Wahl. Mutterkornalkaloide wie Ergotamin als Einzelsubstanz sind ebenfalls unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen migränewirksam. Erfolgreiche Therapieversuche mit Kortikoid|Kortikosteroiden und Benzodiazepinen bei schweren therapieresistenten Migräneanfällen wurden ebenso beschrieben, gelten jedoch nicht als unumstritten. Die in der Schmerztherapie etablierten Opioide sind hingegen wenig migränewirksam und fördern zudem Übelkeit und Erbrechen.
Als nichtmedikamentöse Methoden gelten Ruhe in einem geräuscharmen, abgedunkelten Raum, Aromatherapie und Autogenes Training. Diese Verfahren sind jedoch nicht ausreichend evaluiert.
Prophylaxe
Als Mittel der ersten Wahl für die medikamentöse Migräneprophylaxe gelten (nach DMKG) Betablocker, wie Metoprolol und Propranolol und der Kalziumantagonist Flunarizin.
Als Migräneprophylaktika der zweiten Wahl kommen auch die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat, der Calciumantagonist Cyclandelat und Analgetika (z.B. ASS, Ibuprofen und Paracetamol) in Frage. Ebenfalls eine migräneprophylaktische Wirkung besitzen Serotonin-Antagonisten (Pizotifen, Lisurid (Off-Label) und Dihydroergotamin), Magnesium und das Antiepileptikum Gabapentin (Off-Label). Die Wirksamkeit von Vitamin B2 (Riboflavin) und Pestwurzextrakten wird kontrovers diskutiert.
Daneben stehen verschiedene Methoden der nichtmedikamentösen Migräneprophylaxe zur Verfügung, wie z. B. Ernährungsmaßnahmen, Entspannungstechniken (z. B. Progressive Muskelentspannung nach Jacobson), Yoga, leichter Ausdauersport und das Einhalten eines möglichst regelmäßigen Tagesablaufs, besonders betreffend Einschlaf- und Aufwachzeiten. Auch die Akupunktur kann eine wirksame Möglichkeit der Migräneprophylaxe sein. Homöopathie|Homöopatische Arzneimittel führen hingegen lediglich zu einem Placeboeffekt.
Behandlung der Aura
Zur Behandlung der Aura (z.B. der Flimmerskotome) gibt es bislang kein nachgewiesen wirksames Mittel, welches die Aura unterbrechen und den nachfolgenden Kopfschmerz verhindern könnte. Hingegen ist zur medikamentösen Prophylaxe der migränösen Aura (nicht aber der Kopfschmerzen!) das Antiepileptikum Lamotrigin in drei kleineren Anwendungsbeobachtungen als wirksam beschrieben. Die Prophylaxe mit Lamotrigin ist aber nur unter speziellen Voraussetzungen und unter neurologischer Kontrolle sinnvoll.
Historische Migränetherapie
Erste Versuche der Behandlung migräneartiger Kopfschmerzen lassen sich bis in die Mittelsteinzeit (ca. 8500-7000 v. Chr.) zurückverfolgen. In dieser Zeit wurden Dämonen und böse Geister im Kopf der Patienten als Ursache der Migräne angesehen. Mit Hilfe der Trepanation, der chirurgischen Eröffnung der Schädeldecke, unter Verwendung von Steinwerkzeugen wurde versucht, diese Dämonen entweichen zu lassen. Auch wenn die Erfolgsquote dieser Methode undokumentiert blieb, konnten zumindest archäologische Funde belegen, dass über 50% der Patienten diese Maßnahme überlebten. Dieses Verfahren wurde bis in das 17. Jahrhundert angewendet.
Auch aus dem Alten Ägypten während der Pharaonenzeit sind Behandlungsmethoden dokumentiert. Ein altes Pergament (ca. 2500 v. Chr., siehe Abbildung) zeigt einen Migränepatienten, der ein Krokodil auf dem Kopf bandagiert trägt. Diese Methode der Bandagierung kann durch Abklemmung der Kranialarterien durchaus wirksam gewesen sein. Auch das auf ca. 1550 v. Chr datierte Papyrus Ebers nennt verschiedene Heilmethoden für Kopfschmerzen, einschließlich der Verwendung der Asche des Skeletts eines Welses als Einreibung.
Der berühmte griechische Arzt Hippokrates erkannte ca. 400 v. Chr. erstmalig die Aura als einen möglichen Bestandteil der Migräne. Er sah als Ursache Dämpfe, die vom Magen in den Kopf aufsteigen. Diese Theorie wurde von Galenus, der den Begriff hemicrania prägte, in der Viersäftelehre aufgegriffen.
Eine zentralnervöse Ursache der Migräne unter Beteiligung einer Dilatation zerebraler Arterien wurde erstmals 1664 von Thomas Willis erwähnt. Zu dieser Zeit wurden Kaliumcyanid, Brechnuss, Tollkirsche, Digitalis und Quecksilberverbindungen zur Therapie der Migräne eingesetzt.
Die moderne Migränetherapie begründete 1884 William H. Thompson, der einen Extrakt aus dem Mutterkorn als migränewirksam erkannte. Arthur Stoll gelang 1920 daraus die Isolierung des Wirkstoffs Ergotamin, der bis heute in der Migränetherapie eingesetzt wird. Die Entdeckung des Wirkmechanismus des Ergotamins führte schließlich seit den 1980er Jahren zur Entwicklung moderner Migränetherapeutika, der Gruppe der Triptane.
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