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Methylphenidat
Methylphenidat (C14H19NO2) ist ein Arzneistoff mit stimulierender Wirkung.
Er ist in der Anlage des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) aufgelistet und unterliegt einer gesonderten Verschreibungspflicht. Es gehört zu den Amphetamin-ähnlichen Substanzen und gilt derzeit als eines der wichtigsten Wirkstoffe für die medikamentöse Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS/ADHS).
Auch bei Narkolepsie findet Methylphenidat Anwendung. In Deutschland ist Methylphenidat unter dem Handelsnamen Ritalin®, Equasym®, Medikinet® und unter generischer Bezeichnung im Handel. Auch wirkungszeitverzögerte (retardierte) Präparate sind erhältlich, z.B. das Medikament Concerta®.
Pharmakologie
Wirkungsweise
Methylphenidat reduziert bei der Aufmerksamkeitsdefizitstörung die Ablenkbarkeit. Wie das genau geschieht, ist noch nicht abschließend geklärt.
Beobachtbare Wirkungen können sein:
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motorische Hyperaktivität ist reduziert, Impulsivität nimmt ab und weicht einem reflektierteren Arbeitsverhalten, Aufgaben können besser abgeschlossen werden, ADHS-Betroffene (v.a. Kinder) werden als leichter lenkbar empfunden. Durch die verbesserte Impulskontrolle kann auch Aggressivität gemildert werden. Z. T. verbessert sich die Handschrift.
Methylphenidat wirkt jedoch nicht bei allen Menschen gleich.
Für die Wirkung von Methylphenidat gibt es unterschiedliche Erklärungsansätze. Eine Hypothese besagt, dass bei ADHS bestimmte Bereiche im frontalen Gehirn, die u.a. Impulse kontrollieren, weniger aktiv seien und durch Stimulanzien angeregt würden, wodurch das Gehirn seine Kontrollfunktionen besser wahrnehmen könne.
Laut einer weiteren Hypothese wiesen Menschen mit ADHS eine erhöhte Anzahl und Aktivität von sog. Dopamin-Transportern auf. Dieses Rücktransportsystem der Nervenzellen sauge wie eine Art "Staubsauger" von der Nervenzelle in den synaptischer Spalt|synaptischen Spalt zur nächsten Nervenzelle freigesetztes Dopamin wieder auf. Ritalin (Methylphenidat) blockiere dieses Rücktransport-System vorübergehend, das heißt in aller Regel für drei bis fünf Stunden. Dadurch werde ein Zustand erzielt, der annähernd dem Funktionszustand von Menschen ohne ADHS entspreche, das heißt, die Verfügbarkeit des Dopamins werde verbessert. Methylphenidat wird hier also als ein Dopamin-Wiederaufnahmehemmer betrachtet.
Ein anderer Erklärungsansatz (Plastizitäts-Hypothese) vermutet, dass in den besagten Hirnarealen zu wenig Rezeptoren für Dopamin existierten. Dieser Mangel an Rezeptoren führe dazu, dass hemmende Neuronen nicht ausreichend aktiviert würden. Durch die Gabe von Methylphenidaten würden die Rezeptoren vermehrt mit Dopamin versorgt, so dass die Erregungsweiterleitung besser funktioniere. Auf Dauer könne sich jedoch das Rezeptorsystem verändern und immer unempfindlicher gegen den Botenstoff werden.
Wieder eine andere Hypothese besagt, dass der Wirkstoff Methylphenidat die Bildung von Hormonen, welche die Bildung von Neurotransmittern verstärken, anregt. Der menschliche Wirkstoff, der die Funktion von Methylphenidat im menschlichen Gehirn im Normalfall übernimmt, ist bei Menschen, die ADS oder ADHS - diese Form ist häufiger - haben, ist dann nach 10 bis 30 Minuten intensiver Nutzung in den entsprechen Gehirnarealen erschöpft, während diese beim normalem Menschen über Stunden aktiv sein können.
Methylphenidat hat allerdings die negative Eigenschaft, dass er homogen im Gehirn verteilt wird, und nicht wie beim normalem Menschen in den gebrauchten Hirnarealen ausgeschütt wird. So kann Ritalin u.a. nur die Aktivität unterstützen. Diese Eigenschaft kann so entsprechende Nebenwirkungen, z.B. Haluzinationen, zur Folge haben.
Dosierung
Methylphenidat sollte nur nach einer sorgfältigen Diagnose verabreicht werden. Die Dosierungseinstellung muss unbedingt individuell vorgenommen werden, da die optimale Wirkung bei sehr unterschiedlichen Dosen erreicht wird. Die individuell optimale Wirkung lässt sich weder auf das Körpergewicht noch auf die Plasmakonzentration zurückführen.
Kinder sollten in aller Regel nicht vor dem 6. Lebensjahr mit Methylphenidat behandelt werden (Ausnahmen nur nach strenger Indikationsstellung). Während man früher davon ausging, dass die Regeldosis nicht über 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht liegen sollte, ist heute eine derartige Empfehlung nicht mehr gängig. Vielmehr soll beginnend von einer Einzeldosis von 2,5 oder 5 mg die individuell notwendige Einzeldosis ermittelt werden (sog. Titrationsmethode). Gewöhnlich wird die Dosis wöchentlich um 5-10 mg gesteigert, bis die optimale Dosis erreicht ist. In vielen Fällen ist nach einigen Monaten eine neue Einstellung mit eventuell nochmals erhöhter Dosis erforderlich.
Die Wirkung von Methylphenidat-Hydrochlorid Tabletten tritt innerhalb von 15-30 Minuten ein und hält drei bis vier Stunden an, in einzelnen Fällen auch länger. Nach Ende der Wirkungsdauer können sich die Symptome von ADHS verstärkt zeigen (der sogenannte Rebound).
Erwachsene brauchen im Durchschnitt 20-30 mg pro Tag, in manchen Fällen genügen jedoch auch 5-10 mg während in anderen Fällen bis 60 mg erforderlich sind. Gewöhnlich wird die Tagesdosis auf zwei bis drei Einzeldosen verteilt. Bei Erwachsenen wird anfangs gewöhnlich eine Einzeldosis von 10 mg gegeben, bei Kindern ab sechs Jahren eine Einzeldosis von 5 mg (eine halbe Tablette).
Neben den normalen Tabletten ist Methylphenidat-Hydrochlorid auch in Form von Retard-Tabletten (z.B. Concerta, Medikinet retard, Ritalin SR, Ritalin LA) erhältlich. Bei diesen tritt die Wirkung langsamer ein und hält dafür etwa sechs bis acht Stunden an. Einige davon kombinieren schnell wirkendes mit verzögert wirkendem Methylphenidat.
Früher wurde empfohlen, Methylphenidat nur an Schultagen zu verwenden. Heute wird das Medikament in der Regel ununterbrochen abgegeben, da gerade an schulfreien Tagen oft wichtige soziale Kompetenzen eingeübt werden, wobei das Ritalin ebenso unterstützend wirkt wie beim Unterricht.
Bei der Therapie von AD(H)S ist die Gabe von Methylphenidat allein nicht ausreichend. Zusätzlich sollte immer auch ein Training von Konzentration und Arbeitstechniken, ein soziales Kompetenztraining oder ggf. eine Psychotherapie stattfinden. Auch sollte die Medikation kein Dauerzustand sein, sondern immer wieder überprüft werden.
Nebenwirkungen
Appetit
Rückgang des Appetits ist eine sehr häufige Nebenwirkung. Dies kann dadurch gemildert werden, dass das Ritalin nach dem Essen verabreicht wird oder dass die Hauptmahlzeit auf den Abend verlegt wird, wenn die Ritalinwirkung abgeklungen ist. Gewöhnlich verliert sich diese Nebenwirkung innerhalb einiger Monate.
Schlafstörungen
Eine zu hohe Dosis von Methylphenidat oder eine zu schnelle Steigerung der Dosis kann zu Nervosität und Schlafstörungen führen. Diese Nebenwirkung klingt oft im Verlauf einiger Wochen ab. Auch wenn die Einnahme der letzten Dosis zu spät erfolgt, können Einschlafstörungen auftreten.
Es gibt jedoch auch Fälle, wo durch ADHS oder durch den Rebound bedingte Einschlafstörungen durch eine kleine Dosis Ritalin oder durch eine letzte Tagesdosis 3-4 Stunden vor dem Einschlafen behoben werden können.
Es liegt aber auch nicht immer nur an der zu hohen Dosis-Steigerung, oft reicht die Einnahme einer der Tabletten zum Abendbrot schon aus, um Schlafstörungen zu verursachen.
Gastrointestinale Störungen
Da das Methylphenidat in Ritalin als Hydrochlorid enthalten ist, entsteht bei der Auflösung in Wasser etwas Salzsäure. Da diese im Magensaft ohnehin in viel größerer Menge enthalten ist, spielt das normalerweise keine Rolle, aber wenn Ritalintabletten ohne Flüssigkeit eingenommen werden, kann das zu Übelkeit oder unangenehmem Brennen in der Speiseröhre führen.
Zu Beginn der Behandlung treten gelegentlich Bauchschmerzen oder Erbrechen auf, die im Normalfall gemildert werden, wenn Methylphenidat zu oder mit einer Mahlzeit genommen wird. Hin und wieder treten Unverträglichkeiten hinsichtlich der Trägersubstanz der Arzneizubereitung auf. In solchen Fällen kann auf wirkstoffidentische Präparate anderer Hersteller ausgewichen werden.
Seltenere Nebenwirkungen sind Schwindel, Schweißausbrüche, Fieber, Kopfschmerzen, Störungen des Herzrhythmus und Trockenheit der Schleimhäute.
Psychische Nebenwirkungen
Kinder, die Methylphenidat als Medikament einnehmen, klagen bisweilen darüber, dass sie "ganz anders" und gar nicht mehr sie selbst seien, dass ihnen bestimmte Dinge nicht mehr so viel Spaß wie früher machten oder dass sie nur mit der Tablette "brav sein" könnten. Vor allem letzteres kann auf Dauer dazu führen, dass Kinder nicht mehr aus eigener Kraft versuchen, ihre Situation zu verbessern, sondern sich auf die Medikation verlassen.
Mangelnde Aufklärung durch den verschreibenden Arzt kann zur Folge haben, dass Eltern das Medikament nach Gutdünken dosieren, dass die Einnahme nicht regelmäßig geschieht oder die Dosis nicht angepasst wird.
Suchtgefahr
Methylphenidat (vor allem Ritalin) wird seit Jahrzehnten in der Therapie von ADHS verwendet. Während Methylphenidat in wesentlich höherer Dosis als Straßendroge geschnupft oder intravenös injiziert zur Sucht führen kann, wurde bisher bei fachgerechten Therapie von ADHS kein Fall von Sucht festgestellt. Auch die Gewöhnungseffekte betreffen im Normalfall nur Appetitstörungen und Nervosität.
Das bei ADHS durch die Störung selbst erhöhte Risiko von Drogen-, Zigaretten- oder Alkoholsucht kann, wie Langzeitstudien gezeigt haben, durch die Behandlung mit Methylphenidat auf das allgemeine Suchtrisiko reduziert werden.
Lange andauernder Missbrauch von Methylphenidat kann zu Psychosen oder Depressionen führen. Bei ADHS-Patienten wurde bislang jedoch keine Häufung von Psychosen und affektiven Störungen (Depressionen) durch die Medikation beobachtet.
Das plötzliche Absetzen von Methylphenidat nach längerem Gebrauch kann in manchen Fällen während einigen Tagen zu einer verstärkten Hyperaktivität, Gereiztheit oder depressiven Verstimmung (nicht Depression) führen, in anderen Fällen tritt einfach das ADHS wie vorher wieder auf. Sicherheitshalber sollte die Dosis deshalb innerhalb von einer Woche schrittweise reduziert werden.
Wechselwirkungen
- Methylphenidat sollte nicht zusammen mit Zitrussäften eingenommen werden, da die Wirkung dadurch reduziert wird.
- Ritalin SR und ähnliche Präparate wirken am besten zusammen mit einer fetthaltigen Mahlzeit.
- Alkohol sollte während der Behandlung mit Methylphenidat nicht getrunken werden.
- Keines der Medikamente sollte direkt gleichzeitig mit purer Milch eingenommen werden.
Überdosierung
Eine leichte Überdosierung von Methylphenidat kann zu Schwindel, Herzklopfen oder erhöhter Vigilanz führen, in einigen Fällen auch zu einer übermäßigen Beruhigung.
Eine versehentlich doppelt eingenommene Dosis kann zu Schwindel, Herzklopfen, erhöhtem Blutdruck und Schlafproblemen führen. Durch die kurze Wirkungsdauer von wenigen Stunden ist normalerweise keine Behandlung erforderlich.
Eine starke Überdosierung kann zu Übererregtheit des zentralen Nervensystems, Krämpfen und Delirum bis zum Koma führen, zu Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen. Ärztliche Behandlung ist in solchen Fällen dringend notwendig.
Außerdem steigert eine Überdosierung das Mitteilungsbedürfnis.
Methylphenidat als Droge
Bei hochdosiertem Gebrauch (ein Vielfaches der therapeutisch verwendeten Dosen), insbesondere wenn es geschnupft oder intravenös injiziert wird, wirkt Methylphenidat stark antriebssteigernd und kann zu Halluzinationen und überschwenglicher Euphorie führen. Aufgrund der sehr kurzen Wirkungsdauer (im Vergleich zu Kokain oder Ecstasy) kann nur unter Verwendung extrem hoher Dosen und den genannten Aufnahmewegen eine Suchtentwicklung entstehen. Gefährlich daran ist jedoch weniger die Suchtentwicklung, sondern vielmehr eine mögliche Embolie (Verstopfung der Lungengefäße) durch die Tablettenstoffe (Talkumembolie). Verglichen mit der Wirkung und dem Preis sowie der allgemeinen Verfügbarkeit hat Methylphenidat kaum eine Bedeutung in der Drogenszene. Seltener wird ein Beikonsum berichtet, oder aber eine Selbstmedikation der ADHS. Ein nennenswertes Drogenproblem lässt sich bisher nicht beobachten. Eine solche Entwicklung kann aber auch bei der zunehmenden Verfügbarkeit der Substanz nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Nach Medienberichten wird Methylphenidat vor allem in den USA illegal missbraucht, um die Lernleistung zu steigern.
Dexmethylphenidat
Das momentan auf dem Markt erhältliche DL-Methylphenidat enthält neben dem wirksamen D-Enantiomer auch unwirksame Formen des Moleküls.
Das in den USA kurz vor der Zulassung stehende Dexmethylphenidat (Handelsname Ritadex) enthält dagegen nur die wirksame Form und hat somit einige Vorteile.
Außer der Dosisreduktion um die Hälfte hat es als Nebenwirkungen nur Appetitmangel und vorübergehende Bauchschmerzen, die auch das handelsübliche Methylphenidat hat. Außerdem wirkt es länger.
Es ist noch nicht absehbar, wann das Medikament auch in Deutschland zugelassen werden wird.
Non-Responder
Ein Non-Responder ist ein Mensch, der auf ein bestimmtes Medikament keine oder nicht die erwartete Wirkung zeigt. Dies gibt es auch bei ADS in bis zu 30% der Fälle.
Krause et al. fasst den Stand der Forschung zusammen, dass zur Entstehung der striatofrontalen Dysfunktion, und damit ADS, eine Schwelle von verschiedenen defekten Genen überschritten werden muß. Einige dieser Gene sind ebenfalls für andere Erbkrankheiten wie das Fragile X-Syndrom, das Restless-Legs-Syndrom oder das Tourette-Syndrom verantwortlich, sodass hier häufig ein Zusammenhang besteht. Klinische Studien ergaben auch teils verschiedene Gendefekte bei den einzelnen Typen der Aufmerksamkeitsdefizitstörung. Krause et al. schließen daraus, dass sich verschiedene Symptome verschiedenen Defekten zuordnen lassen.
Dies erklärt auch die Raten an Non-Respondern bei Methylphenidat (greift in den Dopamin-Haushalt ein) und Atomoxetin (greift in Noradrenalin ein). Wenn bei einem spezifischen ADS-Patienten der Dopamin-Haushalt nicht gestört ist, weil die Schwelle durch andere Gene überschritten wurde, zeigt er keine ADS-typische Wirkung auf Methylphenidat; entsprechendes gilt für Atomoxetin. In allen Fällen wurde aber eine signifikante Störung des Serotonin-Haushalts festgestellt, was zu einer Neigung zu Ängsten und Depressionen führt.
Krause et al. schließen mit einem Ausblick, dass eine sichere Medikation und Behandlung erst dann möglich sein wird, wenn man alle an der Störung beteiligten Gene identifizieren und deuten kann.
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